20 Oct 12 : Sortie circuit de Clastres ( 02 )

[410GTA]

Bonjour à tous.

Le club L'Alpine Francilienne organise le 20 octobre 2012 une journée "roulage" sur le circuit de Clastres ( 02 ).

Voir bulletin d'inscription ci-dessous.

CIRCUIT de CLASTRES (02)
Samedi 20 Octobre 2012

NOM : ……………………………………………………PRENOM : .…………………………..……………………………..

N° : .…..…… RUE : ………………………………………………………………..…….…CODE POSTAL : ………….......

VILLE : ……..………………………………………………………...…E-mail : ……….…………………………...………….

Tél. : ……………………………....CLUB : …………………………………………………………………………………...…

VOITURE : ………….……………TYPE : …….………………….. .ANNEE : ……... IMMAT. : ………………………......

ASSURANCE :………………………………………………….…N° POLICE:……………..………...…………………..…..

DATE LIMITE D'INSCRIPTION LE 15 OCTOBRE 2012

Inscription une voiture et son pilote : 90 €
Formule repas incluse

Inscription pilote(s) supplémentaire(s) : X 45 € = ..….... €

TOTAL : ……… €

Inscription sur place: sans formule repas.
Une voiture et son pilote 110 €
Un pilote supplémentaire 55 €

La formule repas comprend un hot-dog ou un sandwich + boisson - chips – dessert - café .
(svp entourer votre choix, hot-dog ou sandwich)

Règlement à joindre par chèque à l’ordre de : « L’ALPINE FRANCILIENNE ».

Fait à ………………………………. le ……………2012 Signature :

L’ALPINE FRANCILIENNE 12, rue Charlemont – 77280 – OTHIS
Tél. : 01 60 03 28 08 - 06 15 45 15 33 E-mail : evelynelefevre@neuf.fr